様式第12号(第47条関係)
公金収入事務委託簿
受託者	委託
年月日	委託
期間	地域	委託の内容	連帯保証人	
氏名	住所					氏名	住所	
　	　	　	自
至	　	　	　	　	
　	　	　	自
至	　	　	　	　	
　	　	　	自
至	　	　	　	　	
(注)　第101条第3項の公金支出事務委託簿は、この様式に準じ作成すること。