様式第17号(第54条関係)
督促状	領収済通知書	領収書	
　	　No.	　	　	　No.	　	　	　No.	　	
	　納入者
殿　	　		　納入者
殿　	　		　納入者
殿　	　	
	年度	　	　	会計	　			年度	　	　	会計	　			年度	　	　	会計	　		
	款	項	目	節			款	項	目	節			款	項	目	節		
	　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　			　	　	　	　	　	　	　	　		
	滞納金額	　			滞納金額	　			滞納金額	　		
	督促手数料	　			督促手数料	　			督促手数料	　		
	延滞金	　			延滞金	　			延滞金	　		
	合計	　			合計	　			合計	　		
	納付目的	　			納付目的	　			納付目的	　		
	納期限	年　　月　　日			納期限	年　　月　　日			納期限	年　　月　　日		
	　上記のとおり納入されるよう督促します。			　上記のとおり納入したので通知します。			　上記のとおり領収しました。		
	年　　月　　日
松前町長　　　　印　　	領収日付印			年　　月　　日
会計管理者　　　　　殿	領収日付印			年　　月　　日	領収日付印