様式第28号(第89条関係)
小切手等未払資金歳入組入通知書	
年　　月　　日　　
　　課長　　　　殿
会計管理者　　
　下記により小切手等未払資金を歳入に組入れされたい。
記	
小切手等未払資金繰越金	　	
年度	会計	債権者
　住所
　氏名	
小切手等の支出科目	款	　		
	項	　		
	目	　		
	節	　		
債務の内容	　	
摘要