様式第29号(第90条関係)
小切手償還請求書
年　　月　　日　　
　　松前町会計管理者　　　　殿
請求者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　下記のとおり小切手の償還を請求します。
記	
　	　1　請求の理由	　亡失　焼却　盗難　支払拒絶　1年経過	　	
	　2　支払金の内容	　		
	　3　小切手番号	　第　　　　　　　　号		
	　4　振出年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	　5　振出人又は発行者	　		
	　6　金額	　￥		
　	

未払の
確認	※	
(注)　(1)　小切手亡失、焼却又は盗難の場合は、除権判決の正本を添付してください。
　　　(2)　※印の欄は記載しないでください。