様式第30号(第93条関係)
　(その1)	　	　(その2)	　	　(その3)	　	　(その4)(表)	　	　(その4)(裏)	
公金送金依頼書発行(控)
債権者
　(住所)
　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　
No.　　　		公金送金依頼書
債権者
　(住所)
　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　
No.　　　
　下記のとおり送金してください。		公金送金案内書	支払のうえは、領収証を徴して当店あて送付してください。	　		郵便はがき		領収書	　表面の金額を受取りました。
　　　　　年　月　日
(住所)
(氏名)　　　　　　印	
								　	　	　				
										　	　	　	　	　	　	―	　	　	　	　				
																　				
										　				
				債権者
　(住所)
　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　
No.　　　
　下記の金額を送金通知書と引換えにお支払いください。		　(住所)
　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)
　　　　　　　　　　　　　
　送金通知書　　No.　　　
　下記のとおり送金しましたから支払場所でお受取りください。				
								委任状	　表面の金額を受取ることを　　　に委任しました。
　　　　　年　月　日	
									　(氏名)　　　印	収入
印紙	　	
									　	
								(注意事項)
1　この通知書の発行の日付から1年を過ぎたときは、銀行は支払をしませんから御注意ください。
2　受取人は、上記の領収書欄に住所、氏名及び受領年月日を記入し、押印してください。
3　代理人に受領させようとするときは、上記の委任状欄に相当の事項を記入し、記名押印してください。この場合代理人は、上記領収書欄に代理人であることを付記して、記名押印してください。
4　受取人の印は、請求書に押印したものと同じ印を押印してください。
5　印紙税法の規定により印紙税を納めることになつている場合は、収入印紙をはり消印してください。
6　この通知書を亡失したときは、直ちにその旨を支払場所に通知し、支払の停止を求め、その支払がなされていないことを確認して亡失した旨を会計管理者に届出てください。	
　年度　会計	小切手No.	科目	　	　	　	　		　年度　会計	小切手No.	科目	　	　	　	　		　年度　会計	小切手No.	科目	　	　	　	　		　年度　会計	小切手No.	科目	　	　	　	　			
金額	円	ただし		金額	円	ただし		金額	円	ただし		金額	円	ただし			
支払
場所	銀行　　　支店		支払
場所	銀行　　　支店		支払
場所	銀行　　　支店		支払
場所	銀行　　　支店			
　　年　　月　　日　		　　年　　月　　日　
松前町指定金融機関殿
松前町会計管理者　　印　　		　　年　　月　　日　
松前町指定金融機関
印　　		　　年　　月　　日　
　裏面の注意事項をよくお読みください。
松前町会計管理者　　印　　			
　	隔地払小切手受領済印									
領収証
到着	年　月　日印										
						摘要	　					
(支払店→松前町指定金融機関→会計管理者)