様式第35号その2(第103条関係)
領収書
伝票番号	　	　	
領収年月日　　　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　下記の金額を領収しました。	
金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	控除額	円	
　ただし