様式第36号(第105条関係)
支払証明書
債権者	住所	　	氏名	　	
　	
　	金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	
　　　ただし
　　上記金額の支払に際しては、債権者から領収証を徴することができないので、その支払をしたことを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
(職氏名)　　　　　　　　印　　	
(注)　用紙寸法はB列6とする。