様式第39号(第114条関係)
つり銭交付申請書
　	課	　	整理No.	
主管課長	補佐	係長	係	会計管理者	審査	
　	　	　	　	　	　	　	

　下記の金額を交付されるよう申請します。
　　　年　　月　　日

出納員　　　　　　　　　　

　　会計管理者　　　　殿	
　	
　	金額	　	　	
　ただし、　　　　　　　　の収納に要するつり銭資金	
　上記の金額を受領しました。

　　　年　　月　　日

出納員　　　　　　　　

　　会計管理者　　　　殿	指定金融機関支払済印