様式第40号(第114条関係)
つり銭返納書
　	課	　	整理No.	
主管課長	補佐	係長	係	会計管理者	審査	
　	　	　	　	　	　	　	
　下記の金額を返納します。

　　　年　　月　　日

出納員　　　　　　　　　　

　　会計管理者　　　　殿	
　	領収日付印	
　	金額	　	　		
				　	
　返還理由		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

領収書	　	領収日付印	
	　	金額	　	　		
					　	
	　上記の金額を受領しました。

会計管理者　　　　　　　　　　

　　出納員　　　　　殿