様式第43号(第131条関係)
小切手不渡通知書
年　　月　　日　　
　　　松前町会計管理者　　　　殿
指定金融機関等　　　　　　　　印　　
　　下記の収納金は、納付にかかわる証券が不渡となつたため収納を取り消しましたから通知します。
記
　納入(返納)通知書番号
　納人住所氏名
　収納金額
　収納日
　小切手金額　　￥