様式第93号その1(第238条関係)
　	年月日	決裁	課長	係長	係	消込係記帳済	
債権配当要求書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　殿
松前町長　　　　　　　　　　印　　
　次のとおり債権を有しておりますので、地方自治法施行令第171条の4の規定により要求します。	
債務者	住所	氏名	
債権金額	令書番号	年度	期別	種目	納期限	金額	督促手数料	損害賠償金	
	　	　	　	　	　	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
性質及び所在)
は事件名(名称・数量・
交付要求に係る財産又	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
　　　交付要求年月日　　　　　　年　　　月　　　日