様式第94号(第239条関係)
　	　	　　　　　　担保提供書
年　　月　　日　　	
	印紙		
			
　松前町長　　　　殿
提供者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
債務者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　次の　　　　　　　に対する　　　　　　　の担保として次の物件を提供いたします。
1　債務金額　　　　　　￥　　　　　　　　　円　
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