様式第95号(第240条関係)
整理番号	住所	氏名	職業勤務地	地区	
債権徴収停止決議書
年　　月　　日案	年月日	決裁	課長	係長	係	
　この債権につき調査の結果、下記債権については地方自治法施行令第171条の5第　　　　号に該当すると認められるので徴収を停止することにいたします。	
令書番号	年度	期別	債権名	金額	督促手数料	損害賠償金等	利息等	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	件	　	　	　	　	　	　	
停止決議番号
第　　　　　号　　　	調査事項	徴収停止理由該当項目	
	家族の状況	1　法人である債務者がその事業を休止し、将来その事業を再開する見込みが全くなく、かつ、差押えることができる財産の価格が強制執行の費用をこえないと認められるとき。
2　債務者の所在が不明でありかつ差し押えることができる財産の価格が強制執行の費用をこえないと認められるときその他これに類するとき。
3　債権金額が少額で取立てに要する費用に満たないと認められるとき。	
停止決議年月日
年　　月　　日　			
	家計の状況		
停止通知年月日
年　　月　　日　			
整理者印
徴収台帳	　	　	資産の内容	生活保護
有　　無	担当者の意見	
			その他	担当者職・氏名
○印