様式第98号(第241条関係)
　	年月日	決裁	課長	係長	係	　	
年　　月　　日
　松前町長　　　　殿
滞納者　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
保証人　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　下記債務については、次の理由により今直ちに納付することが困難でありますので下記計画のとおり納付を申請いたします。	
申請理由	担保の種類	
年度	期別	令書番号	種目	金額	督促手数料	利息等	年度	期別	令書番号	種類	金額	督促手数料	利息等	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
分割納付計画	
年月日	納付額　円	納付取扱者印	年月日	納付額　円	納付取扱者印	
・　・	円	　	・　・	円	　	
・　・	円	　	・　・	円	　	
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　上記の延滞分割納付はやむを得ないものと認めますから確実に実行して下さい。
　なお違約の場合は担保の差押その他の強制執行をいたしますからご了承ください。
　　　　　　　　　殿
松前町長　　　　　　　　　	
担保	
注意　1　本書は来庁納付の都度係へ提出してください。
　　　2　本書は完納まで大切に保存してください。	整理第　　　　号	
　　　3　　　　　　　　　2部複写