様式第100号(第248条関係)
整理番号	住所	氏名	職業勤務先	校区	
債権徴収免除決議書
年　　月　　日　　	年月日	決裁	課長	係長	係	
　この債権につき、調査の結果下記債権については地方自治法施行令第171条の7第　　　　項に該当すると認められるので徴収を免除いたします。	
令書番号	年度	期別	債権名	金額	督促手数料	損害賠償金等	利息等	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	件	　	　	　	　	　	　	
免除決議番号
第　　　　　号	調査事項	処分免除理由該当項目	
	家族の状況	1　無資力のため
2　無資力に近い状態のため	
免除決議年月日
年　　月　　日			
	家計の状況		
免除通知年月日
年　　月　　日			
	資産の内容	担当者の意見	
徴収台帳整理者印	　	　			
			その他	担当者氏名