様式第106号(第263条関係)

町長	副町長	主管部長	主管課長	補佐	係長	係	
財政担当課長	補佐	係長	係	会計管理者	課長	補佐	係長	係	

寄附金調書

年　　月　　日　　

　松前町長　　　　　　　　　　様

課長　　　　　　　　　　印　

　別紙のとおり寄附金の申込みがありましたから受入れしてよろしいか。
寄附者の住所・氏名及び職業	
寄附金額	
寄附金の目的	
寄附金の内容	
採否についての意見	
(備考)　寄附金の内容は、現金又は有価証券の区別及び有価証券の内容を記入すること。