様式第1号(第2条関係)
　　措置台帳　　
ケース番号　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
措置種類　　　　　　　　　　　　　　
(入所施設名)　　　　　　　　　　　　　  	

措置決定伺
ケース番号	　	氏名	　	
　別紙(　　　)のとおり決定してよろしいか。
　なお、ご決裁の上は例文により通知してよろしいか。	
町長	副町長	部長	課長	課長補佐	係長	起案者	経由　　台帳	
　	　	　	　	　	　	　		
							文書　　統計	
起案年月日	年　月　日	決裁年月日	年　月　日	施行年月日	年　月　日	
　別紙(　　　)のとおり決定してよろしいか。
　なお、ご決裁の上は例文により通知してよろしいか。	
町長	副町長	部長	課長	課長補佐	係長	起案者	経由　　台帳	
　	　	　	　	　	　	　		
							文書　　統計	
起案年月日	年　月　日	決裁年月日	年　月　日	施行年月日	年　月　日	
　別紙(　　　)のとおり決定してよろしいか。
　なお、ご決裁の上は例文により通知してよろしいか。	
町長	副町長	部長	課長	課長補佐	係長	起案者	経由　　台帳	
　	　	　	　	　	　	　		
							文書　　統計	
起案年月日	年　月　日	決裁年月日	年　月　日	施行年月日	年　月　日	
　別紙(　　　)のとおり決定してよろしいか。
　なお、ご決裁の上は例文により通知してよろしいか。	
町長	副町長	部長	課長	課長補佐	係長	起案者	経由　　台帳	
　	　	　	　	　	　	　		
							文書　　統計	
起案年月日	年　月　日	決裁年月日	年　月　日	施行年月日	年　月　日	

措置決定欄
伺番号	措置の内容	理由及び備考	
(　　　　　)	施行年月日	年　　月　　日	参考(　項～　項)	
	措置の種類	　		
	措置費	円		
	徴収額	円		
(　　　　　)	施行年月日	年　　月　　日	参考(　項～　項)	
	措置の種類	　		
	措置費	円		
	徴収額	円		
(　　　　　)	施行年月日	年　　月　　日	参考(　項～　項)	
	措置の種類	　		
	措置費	円		
	徴収額	円		
(　　　　　)	施行年月日	年　　月　　日	参考(　項～　項)	
	措置の種類	　		
	措置費	円		
	徴収額	円		
(　　　　　)	施行年月日	年　　月　　日	参考(　項～　項)	
	措置の種類	　		
	措置費	円		
	徴収額	円		

措置決定調書
ケース番号	　	氏名	　	
住所	　	
本籍地	　	
生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日　(　　　歳)	
身体の状況	身障　　疾病名部位障害名(　　　)程度(　　種　　級)
疾病名　　　　　　　　　発病年月日　　　　年　　月　　日	
精神の状況	疾病名　　　　　　　　　発病年月日　　　　年　　月　　日	
生活の状況	健康　　　　　弱い　　　　　時々臥床　　　常時臥床
寝具の上げ下げ　　食事　　　用便　　　寝起き　　歩行
洗面　　　入浴　　洗濯　　　着替え	
養護者状況	　	
同居者の状況	氏名	性	年齢	関係	職業	備考	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地面積　　m2	自宅・借家・借間
アパート・その他	老人が使用している部屋の状況	専用・供用
(供用者　　)
　　階　　　畳
採光(　　)
通風(　　)
陽当り(　　)
採暖(　　)	
	建床面積　　m2	(1戸建・長屋)
(平家・2階建)			
	部屋数　(　畳　室)(　畳　室)
　　　　(　畳　室)(　畳　室)
環境			
	備考	

生計中心者の市町村民税課税状況	1　生活保護法による被保護世帯
2　町民税非課税世帯
3　町民税課税世帯(均等割)
4　町民税課税世帯(所得割)	
近親者の状況	氏名	性	年齢	関係	職業	住所及び電話番号	
	　	　	　	　	　	　	
身上の状況	性格	　	
	信仰	　	
	その他	　	
備考