様式第4号(第2条関係)
施設別措置費支給台帳
施設名(　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　年度措置費支給台帳	
月別	概算	入所人員　　　　名
延べ入所日数　　　　日	精算	入所人員　　　　名
延べ入所日数　　　　日	葬祭費	備考	
	生活費	事務費	計	生活費	事務費	計			
	一般生活費	病弱者加算	被服費加算	期末加算	冬期加算	小計			一般生活費	病弱者加算	被服費加算	期末加算	冬期加算	小計					
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
累計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計