様式第5号(第2条関係)
入所者別措置費支給台帳
入所施設名	　	定例支給日	　	ケース番号	　	被措置者氏名	　	
月別	生活費	事務費	計	葬祭費	移送費	
	一般生活費	病弱者加算	被服費加算	期末加算	冬期加算	小計					
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
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月分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(備考)	　　　移送費支給年月日　　　年　　　月　　　日
　　　葬祭費支給年月日　　　年　　　月　　　日