様式第8号(第2条関係)
養護受託者台帳
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)
住所
登録番号及び登録年月日	
本人の状況	本籍地	　	
	生年月日
健康状態
信仰	職業
収入(月額)
その他	
	性格
略歴	
家族の状況	氏名	生年月日	職業	収入
(月額)	健康状態	信仰	経歴その他	
	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地面積　　　　　m2(自宅・借家その他)
建床面積　　　　　m2(1戸建・長屋)
(平家・2階建)
部屋数　　　　　畳　室、　畳　室
　　　　　　　　畳　室、　畳　室
環境	老人を起居させる部屋の状況	専用、供用
　(供用者　　　　　　　　)	
			　階、　畳、	洋
和	室	
			　押入、採光、通風
　陽当り、採暖	
世帯の収支状況	収入月額
支出月額	

本人及び家族に対する隣人等の評判
養護受諾を希望する理由
養護受諾の熱意
受託老人に関する希望
委託措置について注意すべき事項
その他	
委託老人名	生年月日	委託年月日	備考	
男・女
男・女