様式第11号(第5条関係)
養護受託申出書
年　　月　　日
　松前町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　	
本人の状況	生年月日	　	健康状態	　	
	職業及び役職名	　	年収	　	
	性格	　	信仰	　	
	略歴	　	
家族の状況	氏名	生年月日	職業	年収	健康状態	経歴	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地	面積	m2	老人を起居させる部屋の状況	専用、供用の別
(供用の場合は、供用者氏名)	　	
		所有権の有無	　				
	家屋	床面積	m2		位置	階　側	
		構造	造　階建		広さ	畳	
		所有権の有無	　		和室、用室の別	　	
		部屋数	畳　　室		押し入れの有無	　	
			畳　　室				
			畳　　室				
受託老人に関する希望事項	養護受託を希望する理由	備考