様式第12号(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
養護受託者決定通知書
　　　　　　　　　殿
松前町長　　　　　　　　印
　かねてお申出のあった老人養護受諾について審査の結果、養護受託者として決定登録されました。
①　登録番号
②　登録年月日