様式第14号(第6条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
入所依頼書
　　　　　　　　　　殿
松前町長　　　　　　　　印
　　次のとおり老人福祉法(昭和38年法律第133号)により貴施設への入所を依頼します。
被措置者氏名	　	
生年月日	月　　　　　日	性別	男女	
本人に関する参考事項
世帯主氏名	　	続柄	　	職業	　	
住所	　	
本籍地	　	
教育程度	　	続柄	　	特殊技能	　	
身体障害者手帳番号	　	
その他参考事項