様式第15号(第6条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
養護委託書
　　　　　　　　　　殿
松前町長　　　　　　　　印
　　老人福祉法第11条に基づき次により貴殿に老人の養護を委託します。
　1　委託する老人
　　　　　氏名
　　　　　住所
　　　　　生年月日
　2　委託開始年月日　　　　年　　月　　日
　3　委託費として交付する額　　　　毎月　　　円(連絡費500円を含む｡)
　　(1)　12月については　　　　円を加算する。
　　(2)　特別の事情がある月については、相当額を加算し、又は減額する。
　4　注意すべき事項
　　(1)　受託者は、委託を受けた老人について、深い理解と愛情を持って老人を養護し、その老人の福祉を増進するようにすること。
　　(2)　受託者は、老人の特殊性に応じて変化に富んだ食事を与えることとし、熱量及びたん白質、脂肪等の栄養素についても十分考慮されたものを与えること。
　　(3)　受託者は、老人の意に反した労働を強制してはならないこと。
　　(4)　委託費は、毎月　　　日までに、請求し、翌月　　　日までに精算すること。
　　(5)　老人が疾病のため医療機関における診療等を必要とする場合は、町長に連絡すること。
　　(6)　老人の平常着が破損したため、その購入を必要とする場合は、町長に連絡すること。
　　(7)　受託者は、老人に関し特別の事情の変更が生じたときは、必要に応じ町長に届け出をすること。
　5　その他
　　(1)　受託者又は、老人が相互の関係において被害を被った場合、町長はその賠償の責を負わないこと。
　　(2)　町長が、老人の養護について必要な指導をしたときは、養護受託者は、これに従わなければならないこと。