様式第16号(第6条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
入所(養護)受諾(不承諾)書
　　松前町長　　　　殿
施設長　　　　　　　　　　　　 
(養護受諾者)氏名　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日　　第　　号により入所依頼(養護委託)のあった次の者について、入所(養護委託)受諾(不承諾)します。
氏名	住所	
　	　	
　	　	
　備考
　　　不承諾の場合は、余白にその理由を記載のこと。
　(注)　不要の文字は、抹消すること。