様式第17号(第6条関係)
第　　　号
年　　月　　日
入所(養護委託)解除通知書
　　　　　　　　殿
松前町長　　　　　　　　印	
入所(養護委託)を解除した者	氏名	生年月日	
	　	年　　　月　　日	
入所(養護委託)解除の年月日	年　　　　月　　　　日	
入所(養護委託)解除の理由	　	
　(注)　不要の文字は、抹消すること。