様式第19号(第7条関係)
第　　　号
年　　月　　日
葬祭受諾(不承諾)書
　　松前町長　　　　殿
施設長氏名　　　　　　　　印
(養護受託者)　　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日　　第　　号で依頼のあった次の者に係る葬祭執行を受諾(不承諾)します。
死亡者氏名	本籍地	
　	　	
　備考
　　　不承諾の場合は、余白にその理由を記載のこと。