様式第20号(第9条関係)
第　　　号
年　　月　　日
措置費請求書
　　松前町長　　　　殿
　	施設所在地又は
養護受託者住所	　　　　　　　　　	
	施設の名称　　　　　　　　　	
	管理者名又は養護受託者名	　　　　　　　　印	
　￥　　　　　　　　　　　　
　　ただし、　　　　年　　月分　　　　　ほか　　名に係る老人福祉法(昭和38年法律第133号)による入所(養護受託)措置費
内訳
取扱人員	入所(養護受託)措置費	備考	
人員	延べ日数	生活費	事務費	計		
　	　	　	　	　	　	
　生活費算出基礎
　事務費算出基礎
　(注)　不要の文字は、抹消すること。

年　　月分被措置者内容
出身市町村	被措置者氏名	備考	出身市町村	被措置者氏名	備考