様式第21号(第10条関係)
第　　　号
年　　月　　日
　　松前町長　　　　殿
　	施設所在地又は養護受託者住所	　　　　　　　　　	
	施設の名称　　　　　　　　　	
	管理者名又は養護受託者名	　　　　　　　　印	
措置費精算書
　　　　　　年　　月分老人福祉法(昭和38年法律第133号)による入所(養護受託)措置費精算書を別紙のとおり提出します。

別紙
年　　月分入所(養護委託)措置費精算書
　	施設名又は養護受託者名	　　　　　　　　　	
　1　総括表
　	取扱人員	入所(養護委託)措置費	措置費既交付額	差引過不足額	
	人員	延日数	生活費	事務費	計			
入所1箇月のもの	　	　	　	　	　	　	　	
入所の途中における入退所者	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　2　被措置者別内訳
ケース番号	氏名	実日数
入所(養護受託)	生活費	事務費	計	備考	
			一般生活費	病弱者加算	被服加算	期末加算	冬期加算	小計				
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計