様式第22号(第11条関係)
第　　　号
年　　月　　日
被措置者状況変更届書
　　松前町長　　　　殿
施設長氏名　　　　　　　　印
　　老人福祉法第11条による被措置者について次のとおり変動があったので報告します。
　1　被措置者氏名　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　性別
　2　変動の事項
　3　変動を生じた年月日