様式第5号(第6条、第7条、第8条、第9条関係)
年　　月　　日
松前町長　　　　　　　　　
介護保険診断命令書
　　　　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うにあたって、医師の意見書を求める必要がありますので、下記のとおり受診してください。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

　	診断を行う医療機関	
名称	　	
担当医師名	　	
所在地	　	
電話番号	　	

※診断を受ける日時あるいは期間	　	
※診断を受ける場所	　	
　1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
　2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び松前町役場　　　　課の両方に必ず連絡してください。
　3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第13項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。
　　問い合わせ先
　　　松前町役場保険課
　　　住所　〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
　　　電話番号　089―985―2111