様式第14号(第6条関係)
公園等使用料納付特例承認書
松(　)第　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
松前町長　　　　　　　　印
　　　　　　年　　月　　日申請のあった公園等使用料の特例措置にあっては、次のとおり承認する。
記
　1　公園名
　2　公園施設名
　3　特例措置の種類　(1)　分納
　　　　　　　　　　 (2)　還付
　　　　　　　　　　 (3)　減額
　　　　　　　　　　 (4)　免除
　4　納入済使用料　　　　　　　円
　5　特例措置の額　　　　　　　円
　6　決定使用料　　　　　　　　円