様式第13号(第17条関係)
受付日	課長	課長補佐	係長	係	
年　　月　　日	　	　	　	　	
受付番号					
第　　　　　号					
排水設備工事指定工事店異動届出書
年　　月　　日　
　松前町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　)　

　下記のとおり異動がありましたので、届け出ます。	
　	指定番号	第　　　　　号	
異動事項	新	旧	
(フリガナ)
商号(組織)	　	　	
添付書類	商号登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、専属者の責任技術者証の写し	
(フリガナ)
氏名(代表者)	　	　	
添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、経歴書、誓約書(様式第2号)	
(フリガナ)
役員氏名	　	　	
添付書類	商業登記簿謄本(法人のみ)、誓約書(様式第2号)	
住居表示の変更	　	　	
添付書類	住民票記載事項証明書又は住居表示変更通知書(商業登記簿謄本でも可)、指定工事店証	
電話番号	　	　	
添付書類	なし	
営業所移転	　	　	
添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記簿謄本(法人のみ)、指定工事店証、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本の写し	
営業所仮移転	　	　	
添付書類	営業所の平面図、付近見取図及び写真、商業登記簿謄本(法人のみ)、固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本の写し	
責任技術者	　	　	
添付書類	責任技術者証の写し