様式第1号(第5条関係)

受付日	年　　月　　日	課長	課長補佐	係長	係	
受付番号	第　　　　号	　	　	　	　	
次のとおり決定してよろしいか。
交付　・　　不交付					
水洗便所改造等資金補助金交付申請書

年　　月　　日　

　　松前町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

　松前町生活扶助世帯水洗便所改造等資金補助金交付規則による補助金を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
　	設置者番号	第　　　　　号	
設置場所	　松前町大字	
土地所有者	住所	　	
	氏名	印　　　　　	
施工業者	住所	　	
	氏名	印　　　　　	
見積金額	　	

　※　添付書類
　　　　設計図書及び見積書
　　　　生活扶助受給証明書
　　　　補助金の交付を受ける者が借地人であるときは、土地所有者の工事施工承諾書