様式第4号(第9条関係)

受付日	年　　月　　日	受付番号	第　　　　　号	
水洗便所改造工事完了報告書

年　　月　　日　

　　松前町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　　)　

　水洗便所の改造工事が完了しましたので、松前町生活扶助世帯水洗便所改造等資金補助金交付規則第9条の規定により報告します。	
　	設置者番号	第　　　　　号	
家屋の場所	　	
工事着工年月日	　	
工事完了年月日	　	
工事金額	　	
施工業者	住所	　	
	氏名	印　	

　次のとおり検査しました。	課長	課長補佐	係長	係	
	　	　	　	　	
第　　　　　号　　　　　　　　　　検査員　　　　　　　　　　　　印　　	
検査意見