様式第5号(第11条関係)

委任状

年　　月　　日　

　　松前町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
委任者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　私は、生活扶助世帯水洗便所改造等資金補助金の受領について、下記の者に委任致します。

住所　　　　　　　　　　

指定工事店　　　　　　　　印