様式第14号(第13条関係)

介護給付費等利用者負担額減額・免除認定証
(表面)	　	(裏面)	
　	　	
注意事項

　一　障害福祉サービス費を受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
　二　障害福祉サービス費を受けるときに支払う金額は、サービス費用からサービス費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
　三　減額又は免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を松前町に返してください。
　四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて松前町にその旨を届け出てください。
　五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。	
　	介護給付費等利用者負担額減額・免除認定証	　			
交付年月日　　　　　　　年　　月　　日			
受給者　　　	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
	住所	　			
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日　　　　　			
	適用年月日	年　　月　　日から　　　			
	有効期限	年　　月　　日まで　　　			
　減額・免除認定事項	給付率　　　　　／100			
支給市町村名及び印	松前町　印