様式第3号の3(その1)(第6条関係)

年　　月　　日　

浄化槽清掃業許可申請書

　　松前町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　　年　　月　　日生　

所在地　　　　　　　　　　　　　　
営業所　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　

　　浄化槽清掃業を許可してくださるよう関係書類を添えて申請します。
〔添付書類〕
　1　浄化槽清掃設備器材表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部
　2　従業員名簿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部
　3　設備器材の所在地及び付近略図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1部
　4　浄化槽技術管理者の資格を有する旨の証書の写し
　5　相当の経験があると証明できる業務経歴書
　6　法人の場合は定款の写し、登記事項証明書を添えること。