様式第8号(第12条関係)

年　　月　　日　　

浄化槽清掃届

　松前町長　　　　様

住所　松前町　　　　　　　番地　
清掃業者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり浄化槽を清掃しましたのでお届けします。

清掃年月日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
設置場所	松前町　　　　　　番地	
浄化槽の容量	　　　　　　　　　　式　　　　　　　　　m3	
特記事項	　	
　　添付書類：点検及び清掃記録票