様式第9号(第13条関係)

検査証

業者名　　　　　　　　　　

検査月日	施設及び器材名	製作会社名	寸法	年式等	数量	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　　上記の施設及び器材は検査に合格したものであることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

松前町長　　　　　　　　　　印