様式第5号(第5条関係)

業務管理体制に係る届出事項変更届出書
年　　月　　日　
　　　松前町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　

　業務管理体制の整備に関する届出事項について変更があったので、次のとおり届け出ます。
※事業者(法人)番号	　	
事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　　　―　　　　　　)	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
変更があった事項	変更の内容	
□　事業者の名称及び法人の種別	(変更前)	(変更後)	
□　主たる事業所の所在地、電話番号及びFAX番号			
□　代表者の氏名及び職名			
□　代表者の住所及び職名			
□　事業所の名称等及び所在地			
□　法令遵守責任者の氏名及び生年月日			
□　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要			
□　業務執行の状況の監査の方法の概要			

(備考)
　　1　※印の欄は、記載しないでください。
　　2　「変更があった事項」の欄は、該当する□にレ印を記入して下さい。
　　3　事業所の名称等及び所在地の変更については、事業所の指定、廃止等により事業所数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合に届け出て下さい。この場合において、「変更の内容」の「変更前」及び「変更後」の欄のそれぞれに、事業所の合計の数を記入し、「変更後」の欄に追加または廃止等に係る事業所等の名称、指定年月日、事業所番号及び所在地を記入して下さい。