様式第2号(第9条関係)

　	
　	印鑑登録原票	　	　	氏名	　	性別	　	　	登録番号	　	　	
			　	登録印鑑	　									
				　							登録年月日	　		
						生年月日	　					
						住所	愛媛県伊予郡松前町大字					
									備考	・　　　・　　　抹消		
							愛媛県伊予郡松前町大字			理由	1　廃止の申請　2　死亡

3　登録証亡失　4　その他

5　転出(　　　)		
							愛媛県伊予郡松前町大字						
			　								
				備考	カタカナ表記：