様式第6号(第9条関係)

1　印鑑登録廃止申請書
2　印鑑登録証再交付申請書
3　印鑑・印鑑登録証紛失届

　　　松前町長　　　　様

年　　月　　日　

登録番号	　	印鑑	　	受付	
		　		　	
住所	伊予郡松前町大字　　　　　　番地				
				作成	
氏名	電話番号　　―　　―	年　　月　　日				
					　	
理由	紛失、登録印鑑の変更、その他			
			交付	
代理人の場合は、下にあなたの住所、氏名をご記入ください。	　	
代理人	住所	　	印	　	　	　	
						除票	
	氏名	電話番号　　―　　―				　	
(注意)　1　登録廃止、登録証再交付申請及び印鑑紛失届は、登録証を添えてください。
　　　　2　代理人の場合は、委任を証する書面(代理権受与通知書)を添えてください。