様式第３２号の３（第２１条の２関係）
第　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

介護保険自己負担額証明書
下記のとおり証明いたします。

氏　　名		
生年月日	年　　月　　日	性別		証明対象年度		
自己負担額証明書整理番号		
保険者番号		被保険者番号		
対象となる計算期間	　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
計算期間において被保険者であった期間	　　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日	
サービス提供年月	自己負担額	うち７０～７４歳の
者に係る自己負担額	摘　要	
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
年　　月分				
　　計				
　
年　　月　　日

〒　７９１－３１９２
　　  愛媛県伊予郡松前町筒井６３１番地
　　　　　　　　　　　　　　松前町長

【保険者連絡用】
〔問い合わせ先〕　　　
〒７９１－３１９２　　愛媛県伊予郡松前町筒井631番地
　　　　　　　　　　　松前町　　　課
　電話番号０８９－９８５－２１１１

〔計算結果送付先〕