様式第14号(第18条関係)
受付日	課長	課長補佐	係長	係	
年　　月　　日	　	　	　	　	
受付番号					
第　　　　　号					
排水設備工事指定工事店(廃止・休止・再開)届出書

年　　月　　日　
　松前町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
(電話　　　　　　　　　)　

　下記のとおり松前町下水道排水設備工事指定工事店として指定下さるよう関係書類を添えて申請します。	
　	指定(登録)番号	第　　　　　号	
営業所の所在地または住所	　	
(フリガナ)
商号又は名称	　	
(フリガナ)
代表者	　	
責任技術者	住所	　	
	氏名	　	
	住所	　	
	氏名	　	
添付書類	1　条例第8条第1項第5号のアからエまでに該当しない旨の誓約書
2　個人にあっては、住民票抄本及び履歴書
3　法人にあっては、商業登記簿謄本、定款の写し及び代表者に関する前号に定める書類
4　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図
5　専属する責任技術者の責任技術者証の写し
6　納税証明書(申請直前2ヶ年の町民税又は法人町民税及び事業税)
7　工事の施工に必要な設備及び機材の調書