様式第1号(第2条関係)
　	台帳番号	
身体障がい者更生指導台帳　　　　　　　　　　　(3―1)　
(フリガナ)
氏名	　	　	手帳交付状況	　	
生年月日	　			
職業	　			
本籍地	　			
住所	　			
	　	受傷の状況	(受傷の時期)
(主たる原因)
疾病	
	　			
	　			
地区担当身障相談員等	　			
生活歴	(生育歴)

(最終学歴)

(職歴)

(既往症)	
同居の家族	続柄	氏名	性別	生年月日	職業	健康状態等	
	本人	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
他法給付の状況
(年金・恩給)	(種別)	(記号番号)	(支給開始年月日)	(給付機関名)	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
加入保険	国保・健保(政・組)、共済、労災、生保　(支給開始　年　月　日)

(記号番号)　　　　　(保険者)	
	　	コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(3―2)　
区分	給付年月日	内容	費用額	担当医療機関名	
			公費負担額	本人負担額		
更生医療	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
区分	給付年月日	種目	交・修	費用額	取扱業者名	
				公費負担額	本人負担額		
補装具	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
区分	給付年月日	種目	費用額	取扱業者名	
			公費負担額	本人負担額		
日常生活用具	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

(3―3)　
年月日	指導等の経過