様式第3号(第4条、第9条関係)
判定依頼書
第　　　　　号
年　　月　　日
　　身体障害者更生相談所長　　　　様
松前町長　　　　　　　　印	
身体障がい者氏名	　	年　月　日生	住所	　	
身体障害者手帳番号及び交付日	第　　　　　号
年　　月　　日交付
(障がい名)　　　　　　　級	医療保険名	　	
長期給付の内容(現在被保険者であれば、それも含む｡)	　	
家族関係	　	
生育・職業歴	　	
障がいに関する既往歴	　	最近5年間の補装具交付・修理状況
年　　　月交・修
年　　　月交・修
年　　　月交・修
年　　　月交・修
年　　　月交・修	
現在受療中の医療機関名	　	
判定依頼事項	通所、巡回、在宅