様式第4号(第4条関係)
判定通知書
第　　　号
年　　月　　日
松前町長　　　　　　　　印
　　　　　　　　　様
　先に申請のあった　　　　については、専門的判定の必要がありますので　　　年　　月　　日に　　　　身体障害者更生相談所に出向いて判定を受けてください。
　なお、当日は本書を持参し提示してください。
記
　1　身体障害者手帳番号
　2　判定依頼事項	
　(備考)　裏面に案内図を添付すること。