様式第19号(第16条関係)
自立支援医療受給者証(育成医療)	
公費負担者番号		重度かつ継続	
自立支援医療費
受給者番号	　		
受診者	フリガナ	　	性別	生年月日	
	氏名	　		年　　月　　日　	
	フリガナ	　	
	住所	　	
	被保険者証の
記号及び番号	　	保険者	　	
保　護　者	フリガナ		続　柄		
	氏　　名				
	フリガナ		
	住　　所		
指定医療機関	区　分　・　名　称	所在地・電話番号	
	病院・診療所			

				
				
公費負担の対象
となる障がい		特定疾病療養受療証		
医療の具体的方針		
自己負担上限額	月額　　　　　　　　　円	階層		
有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
　上記のとおり認定する。
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
松前町長　　　　　　　　　　印