様式第19号の2(第16条関係)
(表面)
自立支援医療受給者証(更生医療)	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
受診者	フリガナ	　	性別	生年月日	
	氏名	　	男・女	年　　月　　日　	
	フリガナ	　	
	住所	　	
	　被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	重度かつ継続	該当・非該当	
保護者(受診者が18歳未満の場合記入)	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	フリガナ	　	
	住所	　	
指定医療機関名	病院・診療所	　	　所在地・電話番号	　	
	薬局	　	　所在地・電話番号	　	
	訪問看護事業者	　	　所在地・電話番号	　	
自己負担上限額	　月額　　　　　　　　　　　　円	
有効期間	　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
　上記のとおり認定する。
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
松前町長　　　　　　　　　　印　　　　　	

(裏面)
自立支援医療受給者証(対象となる障がい名及び医療の具体的方針)	
公費負担の対象となる障害	　	重度かつ継続	該当・非該当	
医療の具体的方針